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偏差値40台をとったこともある国公立医学部医学科に合格した現役医師がお送りする大学受験勉強法ブログです。               最強の勉強法とは「二元論を使うべし」と「データベースを作るべし」

【医師用】臨床推論(確定診断)を二元論でやってみよう

英語脳とは英語を話すときに、省エネして、大して、脳を使っていない状態。
英語脳を手に入れるには、
1.「2200時間必要で」
2.「楽しくやらなければならない」

臨床脳をつくるには、やはりこのような状態に持って行く必要があり、2200時間必要で、毎日、8時間勉強したとして、275日、約9ヶ月必要なんですね。
初期研修医は9ヶ月になるまで、つらい日々がつづくということで。

さて、本題。

二元論、つまり、総合VS分析、定性VS定量(抽象VS具体)、帰納VS演繹を臨床推論で使ってみましょう。

まず、
「今日はどうされましたか?」
で、主訴を具体的に、総合してもらう。
これがコアイメージ。
次に、ここに至るまでの現病歴を帰納していきます。
「201●年、●月、●日、●時、突然、●な症状がでました。でも我慢できるくらいだったので様子を見ていました。…」
ひとつひとつを帰納的に、時系列で積み上げていきます。
つぎに、この現病歴を分析的にみたら、統合する。
要するに、「男性、175cm、65kg、50歳が急性発症の●だな。」
次に、既往歴、投薬歴などの情報を帰納的にその統合にくっつける
「ベースに、糖尿病があり、コントロールの悪い→」
これによって、Sの部分をすべて、分析的に、帰納的に、聞き取ったら、
「ベースに、糖尿病があり、コントロールの悪い→男性、175cm、65kg、50歳が急性発症の●だな。」
へ統合し、抽象化する。
ここに、確定診断するために、大切なTipsがある。
「●●はありませんか?」というクローズクエッションをすることで、他の疾患を除外する。
「A VS notA」の二元論
「Xという症状のない、ベースに、糖尿病があり、コントロールの悪い→男性、175cm、65kg、50歳が急性発症の●だな。」

次に、Oを帰納的に分析。
「頭部から足先へ」
主訴から得た「●という症状のない、ベースに、糖尿病があり、コントロールの悪い→男性、175cm、65kg、50歳が急性発症の●だな。」に更に、Oによる情報で、病名を絞っていく。
頭部から足先に一般的な診察をするだけでなく、SのTipsと同様に、
「クローズ診察」をする。鑑別するために、具体的に「●を認めるのか、認めないのか」を確かめに行く。

そして、さらに、
「Xは認めず、●の身体所見がある」「●という症状のない、ベースに、糖尿病があり、コントロールの悪い→男性、175cm、65kg、50歳が急性発症の●だな。」
へ統合する。

ここまで来ると、病名を演繹できる。「もっとも考えやすいのは、頻度から言うとA」「考えにくいけど、あったら嫌なのが、B」「めったにないけど、一応、鑑別に入れておくべきC」と病名を絞れる。

上司や同僚にプレゼンするとき
「Xという症状のない、ベースに、糖尿病があり、コントロールの悪い→男性、175cm、65kg、50歳が急性発症の●で、診察してみると、Xは認めず、●の身体所見がありました。もっとも考えやいのは、A。また、Bも考えられます。Cも鑑別には入ります。だから●しようと思いますがどうでしょうか。」

この思考回路ができていれば、科学です。
あとは、鑑別にクローズクエッションや「クローズ診察」がしっかりできていれば、誰も文句はいえません。
二元論を使いきっているせいで、再現性のあり、要素還元主義である医学になっています。

これを「●という症状があるから、たぶん、●だと思うんで、●しようと思いますがでどうでしょうか」っていうと上司からつっこまれて、怒られます。「ぜんぜん、否定したことになってないよ」と。あるいは、同僚にそれを言ったら、信用を失います。一元論的で、科学じゃないからです。●だけじゃなく、Xの情報収集をしましょう。
分析的、帰納的に、陽性所見VS陰性所見の構造を作る。統合して演繹的に病名を絞る。高級な他覚的所見、検査をとりにいくことで確定診断がつく。
以上が、二元論を使った臨床推論です。
二元論を使える医者になりましょう。

意識してやれば、2200時間も働けば、だれでも、できるようになります。
意識してやらなければ、2200時間じゃ足りなくなる可能性があります。
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